Qué es el trastorno de déficit de atención combinado

Escrito por Laura Valdesoiro, MD, PhD
Revisado medicamente por Paloma Jaqueti Moreno, MD
Ultima actualizacion: September 20, 2024

Uno de cada seis niños con TDAH es inatento, hiperactivo e impulsivo

El TDAH de tipo combinado es una mezcla del trastorno de déficit de atención y trastorno hiperactivo-impulsivo. El subtipo más común: seis de cada diez casos responden a este patrón que combina los trastornos de la atención con hiperactividad e impulsividad. Los subtipos puros son menos frecuentes: los déficits atencionales son 30 por ciento de los casos y los de predominio hiperactivo e impulsivo, el 10 por ciento.

No obstante, los expertos aseguran que “no hay pruebas de laboratorio que hayan sido establecidas como diagnósticas en la evaluación clínica del trastorno por déficit de atención con hiperactividad”. Sin embargo las alteraciones cognitivas de este subgrupo son muy importantes y repercuten directamente en el rendimiento escolar de los niños.

Tomas Ortiz Alonso
Catedrático Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid

En cuanto a la presencia de déficits cognitivos, la mayoría de los trabajos se han centrado en los procesos implicados en la resolución de problemas: desde la identificación de las demandas, pasando por la generación de alternativas de solución y especialmente en la evaluación de consecuencias y la planificación de la acción.

Además, las características del comportamiento de estos niños impiden el desarrollo de dos procesos básicos: la automatización de tareas -parece como si siempre empezaran “de nuevo”- y los esquemas cognitivos, es decir, formas de procesar la información basadas en la reflexión, la adopción de estrategias adaptativas…

Lo difícil de estimular a niños hiperactivos

En relación a los estímulos, el experto estadounidense en TDAH Russel A. Barkley, recupera el concepto de “conductas gobernadas por reglas” para definir un tipo de situación que desencadena de modo sistemático las dificultades del niño hiperactivo. La conducta gobernada por reglas se da en respuesta a un estímulo verbal precedente y se acomoda a las condiciones (reglas) que éste determina.

En cuanto a las causas por las que ciertos estímulos socialmente relevantes no consiguen promover las conductas deseadas en niños con TDAH, Barkley señala dos como los más importantes y determinantes:

⇒ Un efecto inusualmente rápido de habituación ante los reforzadores

Esto significa que el niño con TDAH no utiliza adecuadamente los constantes refuerzos positivos de los padres al premiarle cada vez que esté quieto, no rompa cosas o haga los deberes: estos premios no tienen una respuesta a largo plazo, dado que el niño tal como los recibe los elimina atencionalmente, se habitúa a dichos refuerzos pero no tienen un efecto a largo plazo. Ello hace que los padres no tengan argumentos para poder cambiar la conducta de forma inmediata y sostenida en el tiempo; es como si el premio tuviese un efecto tan rápido que no da tiempo ni a reforzar la conducta por la que se le premia.

⇒ Una respuesta anormal a los programas de reforzamiento que mantienen la conducta a largo plazo

Esto implica que, coincidiendo con la explicación anterior, el niño no asume a lo largo del tiempo el refuerzo que hacen los padres para mantener conductas adecuadas. Podríamos decir que el premio a la conducta se produce tan fugazmente en estos niños que no consigue ni reforzar la propia conducta que los padres quieren reforzar. Este hecho hace que estos reforzadores positivos tengan un tiempo muy corto y no puedan mantener la conducta reforzada por mucho tiempo.

Al niño con TDHA le cuesta “entender” el estímulo positivo

Una de las causas mas importantes desde la perspectiva neurobiológica es que existen umbrales de activación por estimulación más elevados en los niños hiperactivos, por tanto cuando decrece el nivel de estimulación ambiental las conductas inatencionales e hiperactivas serían un sistema de compensación.

Consecuencia: los niños con TDAH están pendientes de cualquier cosa que pasa a su alrededor, pero debido a que su atención es tan baja y a que no la pueden mantener durante mucho tiempo, los estímulos pasan de forma rápida sin poderse codificar adecuadamente y sobre todo sin poder mantener una conducta adecuada al estímulo, que pasan de una conducta a otra sin tener conciencia de ninguna de ellas.

TDAH o niños incapaces de regular sus conductas

La hiperactividad puede deberse a un decremento en la actividad del sistema cerebral de inhibición conductual, de modo que el castigo o su amenaza no consigue inhibir o regular conductas como en los demás niños.

Por consiguiente, estas alteraciones neurológicas podrían explicar, al menos en parte, porque los programas de reforzamiento no consiguen el control esperado sobre el comportamiento del niño hiperactivo, y porque éstos presentan efectos tan rápidos de habituación, necesidad de cambio continuo de tareas y sobreactividad.

La investigación a lo largo de esta década ha permitido una evolución del modelo hacia el ámbito de la autorregulación. La complejidad de todos los déficits observados en los niños hiperactivos los resume actualmente el investigador Russel A. Barkley en su concepto de desinhibición conductual, que a su vez se relaciona con disfunciones en los procesos cognitivos ejecutivos. La desinhibición conductual se expresa en tres procesos:

⇒ La incapacidad para inhibir respuestas “prepotentes”, es decir, aquellas en las que el reforzador está disponible al momento o que tienen una elevada probabilidad de que esté presente en breve plazo.

⇒ El mantenimiento de respuestas a pesar de demostrarse ineficaces.

⇒ El pobre control de interferencia, es decir, la incapacidad para demorar respuestas y dirigirse a objetivos más lejanos.

Cómo funciona el cerebro de un niño hiperactivo con déficit de atención

Los resultados de estas alteraciones neurofuncionales traen como consecuencia un aumento de déficits en las funciones ejecutivas, que se podríamos resumirlos en:

⇒ Débil memoria de trabajo: no retienen eventos en la mente.

⇒ Retraso en la internalización del habla: afecta al control, a los procesos de solución de problemas y a otras habilidades como la lectura y la reflexión.

⇒ Inmadurez en los procesos de autorregulación, es decir, de la activación, el afecto y la motivación para hacer las cosas.

⇒ Problemas en la capacidad para sintetizar acontecimientos y cadenas conductuales, lo que produce poca capacidad de análisis.

Cómo es un niño con TDAH combinado

El resultado de este complejo sistema de interacciones son niños inatentos, impulsivos, sobreactivos, con poco autocontrol, problemas de aprendizaje, alteraciones del comportamiento, trastornos emocionales y de relación, tales como, cambios de estado de ánimo, síntomas de ansiedad, baja autoestima, con rechazo social por parte de sus compañeros y alteraciones en las relaciones afectivas en el propio seno familiar.