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El origen del TDAH y sus posibles explicaciones médicas

El trastorno de déficit de atención en la historia

 

En la actualidad podemos mencionar tres modelos teóricos que justifican la aparición de trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en niños:
 

Modelo de déficit atencional de Mirsky

 
Pone el acento en los problemas de atención, a la que concibe como suma de cuatro procesos: enfoque atencional, mantenimiento de la atención, procesamiento de datos con la memoria de trabajo y capacidad para cambiar el foco de atención de modo flexible y adaptativo. Mirsky pone el énfasis en su modelo en el déficit de atención como origen del resto de alteraciones neuropsicológicas implicadas en este trastorno.
 
 

Modelo de dificultades para la inhibición conductual de Barkley. Pone el acento en la hiperactividad y la impulsividad

 
Pone el acento en la hiperactividad y la impulsividad. La falta de inhibición no afectaría sólo a la conducta motora, sino también a los procesos mentales que gobiernan el comportamiento. Según esta teoría, los pacientes con TDAH serían incapaces de frenar la respuesta mental -y por ende, motora- a determinados estímulos.   El origen del TDAH
   
Esto impediría que entraran en juego las funciones ejecutivas que regulan el funcionamiento mental y la conducta. El doctor Russell Barkley hace hincapié en falta de regulación del control de la conducta, que viene determinada por una dificultad en la capacidad inhibitoria de estos niños.  
     
En coincidencia con estos estudios, las teorías cognitivas vigentes, parecen estar de acuerdo en que el déficit cognitivo central de este trastorno consiste en una disfunción ejecutiva. Las funciones ejecutivas han sido definidas como las habilidades necesarias para la realización de tareas dirigidas hacia metas o actividades finalistas. Desde el punto de vista comportamental, estas habilidades dependen de la integridad del córtex prefrontal.
 
 

Modelo de alteración de las funciones ejecutivas de Brown

 
Considera que efectivamente existe en estos pacientes un problema para la inhibición conductual que dificulta el despliegue de las funciones ejecutivas; pero también que éstas, entre las que están la atención y la concentración, tienen un funcionamiento deficiente no relacionado sólo con las dificultades para la autorregulación de los procesos psíquicos.
 
Integrando los distintos modelos teóricos, se podría concluir que en el TDAH existen dificultades en tres componentes esenciales de las funciones ejecutivas que se han relacionado con el adecuado funcionamiento del córtex prefrontal: la integración temporal, la memoria de trabajo y la inhibición.
 
De estos tres procesos, el más estudiado ha sido el control inhibitorio, posiblemente por la influencia del modelo teórico de Barkley, quién considera que la característica primaria del TDAH consiste en un déficit en la inhibición conductual, que generaría de forma secundaria un déficit en las funciones ejecutivas.
 
La búsqueda de endofenotipos, es decir, de índices cuantitativos que predigan el riesgo de padecer TDAH, podría ayudar a integrar esta diversidad de modelos. Se han propuesto cuatro candidatos a ser endofenotipos cognitivos del TDAH:
 
Déficit en la inhibición de respuesta.
   
Déficit en la memoria de trabajo.
   
Déficit en el procesamiento temporal.
   
Déficit por reducción del gradiente de demora.
   
Estos posibles endofenotipos recogen lo que, según distintos autores, podrían ser los componentes esenciales de las funciones ejecutivas y por ende básicos en la regulación de la conducta humana.
   
   
   

El TDAH a través de la historia

 
El psiquiatra Heinrich Hoffmann publicó un libro de poemas infantiles en el año 1845 en el que se describían dos casos de TDAH. En uno de ellos, titulado The Story of Fidgety Phil ("La historia del inquieto Felipe"), relata el caso de un niño que presentaba todas las características de un TDAH de predominio hiperactivo-impulsivo. Otro poema de ese mismo libro, titulado The Story of Johny Head-in-Air ("La historia de Juanito el despistado"), cuenta el caso de un niño que tenía el comportamiento propio de un paciente con TDAH de predominio inatento.
   
El TDAH fue reconocido por primera vez como una enfermedad en 1902. Un médico británico, el doctor Still, documentando casos de comportamiento impulsivo, que publicó una serie de artículos en la revista Lancet, en los que describía una serie de chicos impulsivos con trastornos de conducta genéticamente determinados que hoy día recibirían el diagnóstico de TDAH. Still lo denominó "defecto de control moral". A pesar de este nombre, el trastorno era un problema médico y no un defecto espiritual
       
No fue hasta el año 1922 cuando los síntomas del TDAH se describieron exhaustivamente y se llegó a la conclusión de que estos síntomas podrían incluirse en un diagnóstico de "trastorno de la conducta postencefalítico".   El TDAH a través de la historia
     
Durante los años que siguieron a la I Guerra Mundial aumentó el interés por este trastorno ante los síntomas de hiperactividad e impulsividad que presentaban los niños que habían sufrido encefalitis letárgica.  
     
En 1934 Kahn y Cohen describieron la "impulsividad orgánica" en niños con manifiesta lesión cerebral. Y en 1937, Bradley usó el fármaco metilfenidato en niños con problemas conductuales secundarios a la encefalitis viral.  
     
En los años 40 y 50 los trabajos de Strauss hicieron aún más énfasis en la existencia de una lesión cerebral que explicaba la existencia de los síntomas.  
     
A lo largo de la década de 1960, los estimulantes se empiezan a utilizar masivamente para el tratamiento de niños hiperactivos.  
       
En la década de 1970, más síntomas fueron reconocidos en el diagnóstico del TDAH, tales como la impulsividad verbal, cognitiva y motora o la falta de concentración. La insistencia en el origen orgánico del trastorno durante más de dos décadas provocó que durante los siguientes años se sobrevalorara la influencia de la lesión cerebral en la aparición del trastorno, dando lugar al síndrome llamado "disfunción cerebral mínima", y generando una gran heterogeneidad en la definición y descripción del síndrome en diferentes países. En la primera parte de la década, el término "disfunción cerebral mínima" se utiliza para describir el trastorno, pero este concepto fue cambiado a "trastorno hipercinético de la infancia" en la última parte de la década.
   
En los últimos 30 años ha mejorado mucho la tipificación del TDAH con la identificación de los síntomas nucleares, el uso criterios diagnósticos operativos, la detección de un componente de origen genético, y la existencia de tratamientos farmacológicos eficaces.
   
En 1980, el nombre de Trastorno de Déficit de Atención es definido por la Asociación Americana de Psiquiatría. En 1987, el nombre fue cambiado a "Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad".
   
A finales del siglo pasado, la American Medical Association indica que el TDAH es uno de los trastornos más investigados, a pesar del hecho de que su causa es desconocida. Hoy día caben pocas dudas acerca de su existencia como trastorno neurológico que provoca un importante deterioro del funcionamiento académico, familiar y social.
 
 
 
Tomas Ortiz Alonso. Catedrático Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid